Assistant de chirurgie

AUTEURS
Julien MARICAL – Assistant en chirurgie (CHV Onlyvet) -Ancien interne ENVT
Mathieu TARONI – Diplômé ECVS (CHV Onlyvet) – Ancien résident école vétrinaire vet AgroSup – Ancien interne école vétérinaire Vet AgroSup

Vétérinaire chirurgie

Prise en charge des fractures ouvertes.

Sommaire

Introduction

Les fractures ouvertes sont souvent le résultat d’un traumatisme à haute énergie et peuvent entrainer une morbidité et une incapacité importante à long terme. Une fracture ouverte se défini comme une fracture dans laquelle l’os fracturé est exposé à une contamination environnementale résultant de la rupture de l’intégrité des tissus mous adjacents. Cette communication avec l’environnement extérieur peut entrainer des taux d’infection plus élevés, une mal-union ou non–union de la fracture si elles ne sont pas reconnues et traitées de manière appropriée [1,2]. Elles représentent environ 14% des fractures appendiculaires chez les chiens et 29% chez les chats [2]. Les régions avec un risque plus élevé de fracture ouverte secondaire à un traumatisme sont : la scapula, radius/ulna, tibia/fibula et le tarse. Les traumatismes de haute vitesse et communitive sont le risque le plus important pour les fractures ouvertes [2]. Une stabilisation de l’état général et une bonne prise en charge précoce augmentent les chances de cicatrisation pour l’animal.

Classification des fractures ouvertes

La classification de Gustilo est la plus utilisée et citée dans la littérature. Elle classe les fractures ouvertes en fonction du pronostic, du mécanisme de la blessure, du niveau de contamination, des dommages des tissus mous et de la complexité de la fracture [1].

Exemple de la classification de Gustilo simplifiée

Fracture ouverte tibiale type I. (photo CHV OnlyVet)

Fracture ouverte tibiale type II. (photo CHV OnlyVet) 

Fracture ouverte des métatarse IV et V type IIIB à la présentation de lanimal

Après tonte, débridement et nettoyage de la plaie (CHV OnlyVet) 

Stabilisation du patient et réalisation d’un bilan traumatique complet

Lors d’une prise en charge d’un animal traumatisé et notamment dans le cadre d’une fracture ouverte, un bilan traumatique complet doit être effectué de manière concomitante à la gestion initiale de la fracture.

Celui-ci commence dès l’arrivée de l’animal par une évaluation des voies respiratoires, de la respiration et du système cardio-vasculaire. Il convient de réaliser, en fonction du contexte, un examen clinique minutieux, la prise de saturation en oxygène, de la pression artérielle, des analyses de sang, des radiographies thoraciques, et une échographie abdominale [3].

Une fois la stabilisation de l’animal réalisée, une inspection systématique de chaque membre est essentielle. Les dimensions, les emplacements et le degré d’atteinte des tissus mous des plaies ouvertes doivent être notés et pris en photo avant la mise en place d’un bandage ou attelle [3]. 

Gestion de la fracture ouverte

  1. Statut vasculaire de la plaie

    L’état vasculaire du membre fracturé doit être évalué. En effet, cette information est essentielle pour déterminer le traitement et le pronostic. L’anamnèse donne au vétérinaire un indice de suspicion pour la gravité des blessures.  

    De manière plus spécifique, l’état vasculaire du membre peut être évalué en visualisant la présence de saignement actif, la couleur des tissus, la température du membre, et la présence de pouls périphériques en supposant que le patient a été traité adéquatement pour le choc [3]. Il convient aussi de garder à l’esprit que l’étendue des lésions des tissus mous peut évoluer dans le temps et s’étendre les premiers jours suivants l’accident.

  2. Les antibiotiques

    Pour toute fracture ouverte, il faut considérer qu’il y a eu une contamination bactérienne. De manière générale l’administration d’antibiotiques doit être effectuée le plus tôt possible. En médecine humaine, on estime un taux d’infection de 4,7% lorsque l’antibiotique est administré dans un intervalle de temps inférieur à 3 heures suite à l’accident et de 7,4% quand il est supérieur à 3 heures [4]. 

     Le choix de l’antibiotique doit prendre en considération l’étendu des dommages tissulaires et le degré de contamination. Il fait toujours débat au jour d’aujourd’hui. Cependant, il est décrit que pour des grades I et II, l’administration de céphalosporine de première génération intraveineuse (Céfazoline) à dose de 20 mg/kg toutes les 6h serait un choix pertinent [1,3].  

    Pour des fractures ouvertes de grade III, étant donnés la présence d’une lésion plus large des tissus mous et d’un risque de contamination plus important, une couverture antibiotique à plus large spectre est nécessaire. L’administration d’une céphalosporine de première génération associée à un aminoside et du métronidazole si la plaie est extrêmement infectée est possible [1,5]. Cependant, une récente étude n’a pas montré de supériorité entre l’utilisation de céphalosporine de première génération (Céfazoline) associée aux aminosides (Amikacine, Gentamicine) sur l’utilisation d’ampicilline sulbactam pour les fractures ouvertes de type IIIA. Ainsi, l’utilisation d’ampicilline sulbactam peut être une option alternative lors de fractures ouvertes de type IIIA et permet donc de diminuer les potentiels effets secondaires néphrotoxiques des aminosides [1,6]. 

  3. Tonte et irrigation de la plaie

    Une sédation ou anesthésie permet de mettre en œuvre les premiers soins à réaliser lors d’une fracture ouverte. Tout d’abord, la mise en place d’un gel stérile sur la plaie permet d’éviter la contamination lors de la tonte de la zone affectée.  

    La plaie doit être lavée avec des quantités abondantes de solution saline isotonique à une pression de 7 à 8 psi, c’est à dire l’irrigation fournie par une poche de 1 litre avec une aiguille 18G. Alternativement, une solution à 0,05% de chlorhexidine peut être une solution de lavage efficace, fournissant une activité antibactérienne sans provoquer de réaction tissulaire. 

    La quantité exacte dépend du degré de contamination. La pression administrée lors du lavage est moins importante que le volume [9].  

  4. Débridement

    L’administration rapide d’antibiotiques, l’irrigation et le débridement chirurgical diminuent de manière significatif la probabilité d’infection. Toutefois, aucune preuve concluante n’appuie la nécessité d’un débridement chirurgical dans un délai précis pour prévenir les complications.  

    La plupart des études montrent qu’il y n’y a aucune différence significative dans les taux d’infections entre les patients ayant subi un débridement chirurgical initial dans les 6 heures ou après 6 heures suivant la blessure [10]. Les décisions relatives au traitement et au pronostic des fractures ouvertes sont principalement fondées sur l’évaluation des dommages tissulaire, de la viabilité, de la contamination et de l’infection, et non de l’intervalle de temps, même si le débridement chirurgical n’est pas une étape à minimiser.  

    Attention, seuls les tissus clairement nécrosés doivent être parés dans un premier temps. 

  5. Bandage

    La plaie étant en phase de détersion, contaminée à infectée, une surface de contact détersive doit être mise en place : pansement hydro-détersif, compresses imbibées de solution saline hypertonique ou de miel. Le tout recouvert par une couche absorbante coton et une bande de fixation (bandes crêpes) [3].  

    Pour les fractures distales au coude et au grasset, un bandage Robert-Jones de support épais est appliqué pour stabiliser temporairement la fracture (Image 4).  

    Des précautions doivent être prises lors de l’application de bandages sur des fractures plus proximales. Des bandages appliqués de façon inappropriée peuvent servir de point d’appui au site de la fracture et distraire le foyer fracturaire. Un bandage Spica avec support latéral (Image 5) doit être utilisé pour couvrir ou stabiliser les fractures proximales au coude et au grasset. Dans les fractures ouvertes de grade I de l’humérus ou du fémur, un simple bandage afin de couvrir la plaie et le confinement en cage est généralement suffisant [3].   

Bandage Robert-Jones pour stabilisation des fractures distales au coude et au grasset. (CHV OnlyVet) 

Bandage spica pour immobilisation des fractures du coude, de lhumérus ou de l’épaule. (CHV OnlyVet)

Chirurgie

Le but du traitement est de prévenir linfection, favoriser lunion osseuse, réparer les dommages tissulaires et rétablir la fonction du membre. Il existe de nombreuses options de traitement pour les fractures ouvertes en fonction de l’état hémodynamique, de lemplacement et du profil de la fracture, et de l’étendue des tissus mous affectés [11]. En général, les fractures ouvertes de type I et II gérées efficacement en première intention peuvent être traitées utilisant la même méthode de fixation que pour les fractures fermées (fixation interne) (image 6). Cependant, étant donné le défaut de couverture cutanée, et le risque infectieux, les fractures ouvertes de type III sont préférentiellement stabilisées par un fixateur externe (image 7). Lamputation est parfois nécessaire [11].  

Radiographies (profil (à gauche), face (à droite)) dune stabilisation interne suite à une fracture ouverte tibiale de type I (CHV OnlyVet)

Stabilisation dune fracture ouverte de larticulation tarsienne de type IIIB par fixateur externe (CHV OnlyVet)

Conclusion

Une stabilisation de lanimal et un bilan lésionnel complet doit être effectués à la réception de lanimal. Le but de la prise en charge pour une fracture ouverte est de prévenir linfection, favoriser la guérison de la fracture et restaurer la fonction de lextrémité affectée. La clef du traitement inclue donc un débridement agressif du matériel contaminé et des tissus non viables, lirrigation de la plaie, ladministration dantibiotique et la restauration dune couverture tissulaire pour la cicatrisation de los, des tendons, des ligaments et des structures neurovasculaires. 

Bibliographie

  • [1] Halawi MJ, Morwood MP. Acute Management of Open Fractures: An Evidence-Based Review. Orthopedics 2015;38. https://doi.org/10.3928/01477447-20151020-12.
  • [2] Millard RP, Weng H-Y. Proportion of and risk factors for open fractures of the appendicular skeleton in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2014;245:663–8. https://doi.org/10.2460/javma.245.6.663.
  • [3] Popovitch CA, Jon Nannos A. Emergency Management of Open Fractures and Luxations. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000;30:645–55. https://doi.org/10.1016/S0195-5616(00)50043-6.
  • [4] Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res. 1989;243:36.
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  • [7] Merritt K. Factors increasing the risk of infection in patients with open fractures. J Trauma. 1988;28:823.
  • [8] Henry SL, Ostermann PA, Seligson D. The prophylactic use of antibiotic impregnated beads in open fractures. J Trauma. 1990;30:1231.
  • [9] Gall TT, Monnet E. Evaluation of fluid pressures of common wound-flushing techniques. Am J Vet Res. 2010;71:1384.
  • [10] Harley BJ, Beaupre LA, Jones CA, et al. The effect of time to definitive treatment on the rate of nonunion and infection in open fractures. J Orthop Trauma. 2002;16:484.
  • [11] Houlton J. The management of open fractures. Vet Annual. 1996;36:173