Luxation coxo fémoral chez un lapin

Présentation du cas

Un lapin nain, mâle entier de 3 ans, pesant 1.5 kilogrammes, est référé pour exploration d’une boiterie sans appui du membre pelvien droit, apparue brutalement suite à un traumatisme (patte coincée dans un portail). Un traitement anti-inflammatoire par voie orale (méloxicam) est prescrit en association avec un repos strict en cage. En l’absence d’amélioration des signes cliniques le patient est référé pour la suite de la prise en charge.

Habituellement, le lapin vit seul en liberté dans une maison. Il reçoit une alimentation constituée de foin, de verdure (salade, endives), de pain (quotidiennement) et de granulés (à volonté). L’eau est administrée dans un bol. Aucun antécédent médical n’est rapporté. Son statut vaccinal est incertain.

L’examen orthopédique au repos révèle un transfert de poids sur le membre pelvien gauche. Le membre pelvien droit est maintenu en adduction avec une rotation externe. Lors de la marche, une boiterie caractérisée par une suppression complète et permanente de l’appui est observée. La mobilisation de la hanche droite déclenche une douleur marquée et des crépitations sont suspectées. Lors de l’extension des hanches, le membre pelvien droit apparaît plus court que le gauche. L’examen clinique général et l’examen neurologique ne révèlent pas d’anomalie.

Des radiographies sont réalisées en première intention (Figure 1).

Figure 1 : Radiographies du bassin et de la partie proximale du membre pelvien droit chez un lapin de 3 ans présentant une boiterie aiguë ne répondant pas à un traitement associant anti-inflammatoires et repos en cage. Onlyvet®

Questions

1. Quelles sont les particularités anatomiques de l’articulation coxo-fémorale chez le lapin ?
2. Quel est votre diagnostic différentiel en cas de boiterie aiguë d’un membre pelvien chez un lapin ?
3. Sur la base de l’examen clinique et des radiographies, quel est votre diagnostic le plus probable ?
4. Quelles sont les principales options thérapeutiques envisageables dans cette situation ? Quelle stratégie privilégieriez-vous ?
5. Quelles sont les complications possibles ?
6. Quelles sont les particularités anatomiques de l’articulation coxo-fémorale, chez le lapin ?

L’anatomie de l’articulation coxo-fémorale chez le lapin est fondamentalement similaire à celle des carnivores domestiques. Il s’agit d’une articulation sphéroïde entre la tête du fémur et l’acétabulum de l’os coxal ; une cavité formée par l’ilion, l’ischion et le pubis. La stabilité est assurée par la capsule articulaire, le labrum, le ligament transverse, le ligament rond, et la musculature pelvienne. (1)

Comparativement aux carnivores domestiques, plusieurs particularités anatomiques sont toutefois notables chez le lapin (2) :

• La surface semi-lunaire présente une configuration spécifique : ses deux cornes se rejoignent de sorte que l’incisure acétabulaire est réduite à un foramen. Cette conformation assure une bonne congruence avec la tête fémorale.
• La tête fémorale est hémisphérique (plutôt que sphérique) et de petite taille (diamètre entre 8 et 9 mm chez les lapins néozélandais). Le col du fémur est plus court que chez les carnivores domestiques.
• Le fémur proximal est composé de trois trochanters particulièrement développés dont un troisième trochanter marqué. Ces reliefs osseux supportent des insertions musculaires puissantes, notamment pour les muscles fessiers (Figure 2). Le grand trochanter, s’étend jusqu’à la hauteur de la tête fémorale.
• Les muscles pelviens sont proportionnellement plus développés chez le lapin que chez les carnivores domestiques, en particulier le muscle fessier moyen qui recouvre largement l’articulation.

​Ces particularités sont en lien avec la locomotion saltatoire du lapin, nécessitant une forte sollicitation des muscles pelviens et des mouvements principalement limités à la flexion-extension dans le plan sagittal. Les amplitudes d’abduction et de rotation sont plus restreintes que chez les carnivores domestiques. Ces particularités ont également des implications chirurgicales (Encart 1).

Encart 1 – Implications chirurgicales

Chirurgicalement, ces particularités font des lapins de bons candidats pour une résection de la tête et du col fémoral car le petit gabarit de leur col et leur forte musculature pelvienne contribuent à une bonne stabilisation du membre. En revanche, leur musculature importante peut nécessiter d’inciser une proportion significative du m. fessier moyen pour accéder à l’articulation. En conséquence, la voie d’abord latérale doit être adaptée chez le lapin et repose sur une dissection précise des plans musculaires profonds et de la capsule articulaire. Une rétraction douce et limitée des masses glutéales est préférée plutôt qu’un large décollement de celles-ci tel que cela est pratiqué chez le chien ou le chat. Il est à noter que les repères anatomiques sont modifiés compte-tenu de l’importance du développement du grand trochanter. Par ailleurs, l’ostectomie de la tête et du col fémoral chez le lapin peut être compliquée par le faible développement du col. (3) (4)

2. Quel est votre diagnostic différentiel en cas de boiterie aiguë d’un membre pelvien chez un lapin ?

Les causes de boiterie aiguë rapportées chez le lapin sont le plus souvent associées à une atteinte infectieuse (pododermatite, abcès cutané, phlegmon, arthrite septique, ostéomyélite), traumatique (plaie, contusion musculaire, entorse, rupture des ligaments croisés, luxation/subluxation coxo-fémorale ou rotulienne, fracture osseuse), ou dégénérative (arthrose). D’autres affections plus rares sont également décrites dans cette espèce, incluant des anomalies congénitales (p.ex. dysplasie de la hanche), des processus tumoraux (p.ex. ostéosarcome, chondrosarcome, schwannome) ou bien une atteinte nerveuse (spondylose, hernie discale, atteinte du nerf sciatique).

3. Sur la base de l’examen clinique et des radiographies, quel est votre diagnostic le plus probable ?

Le diagnostic le plus probable est une luxation coxo-fémorale droite d’origine traumatique. Ce diagnostic est fortement suggéré par l’apparition soudaine après un traumatisme, la boiterie sans appui, l’absence de plaie ou de signes d’infection, ainsi que par les anomalies de l’examen orthopédique. En particulier, la position du membre au repos, associée à un raccourcissement apparent de celui-ci, est caractéristique d’une luxation coxo-fémorale. Cliniquement, l’orientation du membre peut aider à préciser le type de luxation. Un grand trochanter saillant déplacé dorsalement associé à une rotation externe du membre pelvien et une adduction évoquent une luxation cranio-dorsale. Un membre maintenu en abduction est prioritairement compatible avec une luxation caudo-ventrale. (5)

Lors de suspicion clinique de luxation coxo-fémorale, les examens d’imagerie permettent de confirmer la luxation, de caractériser le déplacement de la tête fémorale par rapport à l’acétabulum, et de rechercher d’éventuelles lésions associées, notamment des fractures du bassin ou du fémur. (Figure 2, Encart 2). L’existence d’une dysplasie de la hanche peut être un facteur prédisposant (33% des cas). (6)

Encart 2 – Place de l’imagerie dans le diagnostic de luxation coxo-fémorale chez le lapin

Des radiographies orthogonales sont recommandées en première intention. La vue ventro-dorsale permet d’objectiver la luxation et d’évaluer la symétrie du bassin, tandis que l’incidence latéro-latérale permet de caractériser le déplacement de la tête fémorale. Chez le lapin, une étude rapporte une forte prévalence des luxations cranio-dorsale (88%) tandis que les luxations caudo-ventrales semblent plus rares (12% des cas) et généralement associées à l’existence d’autres lésions osseuses. La réalisation d’un scanner est idéale si le patient est suffisamment stable pour être anesthésié, car cet examen offre une résolution supérieure particulièrement utile pour la recherche de fracture.  

4. Quelles sont les principales options thérapeutiques envisageables dans cette situation ? Quelle stratégie privilégieriez-vous ?

En cas de luxation coxo-fémorale, plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées chez le lapin :

• Une réduction fermée, réalisée sous anesthésie générale, est généralement proposée en première intention dès lors qu’il n’existe pas de contre-indication (fracture associée, luxation chronique, dysplasie coxo-fémorale). Les réductions fermées présentent toutefois un taux de succès limité (50% des cas), notamment en cas de présentation tardive, en raison de la fibrose péri-articulaire, des contractions musculaires et de l’encombrement de l’acétabulum par des débris inflammatoires. (6) Par ailleurs, la musculature plus importante du lapin pourrait également augmenter la difficulté associée à une réduction fermée.
• Une réduction chirurgicale, incluant des techniques de stabilisation intra-articulaire (p.ex. technique du Toggle-rod (7), broches transacétabulaires) ou extra-articulaires (p.ex. suture ilio-fémorale) qui ont été récemment décrites. (6)
• Une résection de la tête et du col fémoral (RTCF), dont l’objectif est de permettre la formation d’une pseudo-articulation fibreuse. (8)

En pratique, l’approche privilégiée dépend du délai de présentation, de la réductibilité de la luxation et des lésions associées. Les études comparant les différentes techniques chirurgicales chez le lapin étant limitées, il n’existe pas de recommandation absolue. Toutefois, lorsque la réduction fermée échoue ou que la luxation est chronique, la prise en charge chirurgicale est généralement associée à un meilleur pronostic fonctionnel.

Dans le cas présenté, la luxation est réductible mais non coercible de sorte qu’une prise en charge chirurgicale est indiquée. La résection de la tête et du col fémoral apparaît comme une option particulièrement adaptée chez ce lapin de petit gabarit car cette intervention semble être associée à un pronostic d’autant meilleur que le poids du patient est limité. Elle permet de supprimer la douleur tout en conservant une fonction locomotrice satisfaisante grâce à la stabilisation musculaire. Il est donc important de conserver le petit et le grand trochanter pour préserver les insertions musculaires lors de cette procédure.

Suite à l’intervention chirurgicale, le traitement post-opératoire repose sur l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (méloxicam 1 mg/kg q12h) et d’opioïdes (morphine 1 mg/kg SC q4h puis tramadol 10 mg/kg PO q12h) pour le contrôle de la douleur, ainsi que d’antibiotiques en prévention d’une infection du site chirurgical (doxycycline 5 mg/kg q12h). Des prokinétiques (métoclopramide 0,5 mg/kg q12h) et une réalimentation assistée (Emeraid Sustain ou Critical Care) sont également administrés pour le soutien de la fonction digestive. Des mouvements passifs des membres sont réalisés et l’activité physique est reprise dès que possible afin de limiter l’amyotrophie.

5. Quelles sont les complications possibles ?

Les complications possibles après une chirurgie de résection de la tête et du col fémoral chez le lapin peuvent être divisées en deux catégories :

• Les complications per-opératoires, incluant des complications anesthésiques, liées à la durée et à la profondeur de l’anesthésie et des complications chirurgicales immédiates (saignement, lésion du nerf sciatique, fracture iatrogène), 

• Les complications post-opératoires, incluant des complications anesthésiques ou chirurgicales différées (arrêt de transit, déhiscence de plaie, surinfection) et des complications fonctionnelles à long terme (arthrose, douleur, anomalie de la démarche, rotation ou abduction du membre au repos, souillures périnéales consécutives à un défaut de toilettage ou des troubles de la miction possiblement compliquées par le développement de dermatite ou de myiase). 

Références

(1) Canillas, F., Delgado‐Martos, M. J., Touza, A., Escario, A., Martos‐Rodriguez, A., & Delgado‐Baeza, E. (2011). An approach to comparative anatomy of the acetabulum from amphibians to primates. Anatomia, histologia, embryologia, 40(6), 466-473.

(2) Bakici, C. A. N. E. R., Akgun, R. O., Ekim, O. K. A. N., Batur, B. A. R. I. Ş., Bakici, M., Ozen, D., & Soydal, C. (2021). Three dimensional modeling and quantitative analysis of long bone parameters of rabbit using micro-computed tomography. Iranian journal of veterinary research, 22(2), 140.

(3) Barone R. Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 1: Ostéologie. Vigot; 1986.

(4) Barone R. Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 2: Arthrologie et myologie. Vigot.

(5) Harasen, G. (2005). Coxofemoral luxations part 1: diagnosis and closed reduction. The Canadian Veterinary Journal, 46(4), 368.

(6) Gallego, M., Villaluenga, J.E. (2019) Coxofemoral luxation in pet rabbits: nine cases. J Small Anim Pract. 60(10):631-635.

(7) Pilate S, Maurice E, Volait-Rosset L. (2023) Prothèse résorbable (technique toggle-pin) lors de luxation coxo-fémorale chez un lapin bélier. PratiqueVet, 220.

(8) Coleman, K.A., Palmer, R.H., Johnston, M.S. (2015) Femoral head and neck ostectomy for surgical treatment of acute craniodorsal coxofemoral luxation in rabbits. Journal of Exotic Pet Medicine, 24(2), 178-182.