AUTRICES DE L’ARTICLE :
Dr Vet. Mathilde SIMONDI – unité des urgences et soins intensifs
Dr Vet. Julia DELLE CAVE – unité des urgences et soins intensifs
Présentation du Cas
Roxane, chienne femelle entière de 5 ans, référée aux urgences pour la prise en charge d’un pyothorax. Elle a initialement été présentée à son vétérinaire traitant 24 heures auparavant pour un abattement et des efforts respiratoires marqués. Les radiographies thoraciques ont mis en évidence un épanchement pleural, dont la cytologie a permis de conclure à un épanchement suppuré septique. Par ailleurs, Roxane n’a aucun antécédent médical notable et n’a subi aucun traumatisme récent connu, hormis une petite plaie thoracique observée.
L’examen clinique de l’admission révèle une détresse respiratoire avec une tachypnée (90 mouvements par minute) et une discordance. Les bruits cardiaques et pulmonaires sont assourdis à l’auscultation. Elle présente des signes de choc hypovolémique avec notamment une tachycardie (150 battements par minute), des muqueuses congestives et collantes et un pouls fémoral faible. Une hyperthermie (40,2°C) et une plaie cicatrisée sur la paroi thoracique à droite sont également notées.
Examen Complémentaire
Une échographie d’orientation POCUS (Point Of Care UltraSound) confirme la présence d’un épanchement thoracique bilatéral important, corpusculaire avec de nombreux éléments particulaires. Les analyses sanguines montrent une hyperlactatémie (4,9 mmol/L), une hyponatrémie (134 mmol/L), une hypoalbuminémie discrète (21 g/L) ainsi qu’une neutropénie sévère (0,10 K/uL) avec la présence de Bands cells au frottis et une monocytose marquée (9,6 K/uL). Il est à noter que le frottis confirme une monocytose mais que le comptage important est probablement secondaire à une erreur de lecture de l’analyseur des band cells. Ces trouvailles sont compatibles avec l’hypovolémie (hyperlactatémie, hyponatrémie) et une inflammation systémique importante.
Prise en charge immédiate et stabilisation
Pour stabiliser Roxanne, deux bolus de Ringer Lactate (10 mL/Kg/h sur 10 min) sont administrés et une supplémentation en oxygène est réalisée avec des lunettes nasales (100 mL/kg/min soit 2L/min). Une thoracocentèse diagnostique est réalisée afin de confirmer la nature de l’épanchement et adapter la prise en charge. L’analyse du liquide révèle un taux de glucose bas (inférieure à 0,2g/L), comparé à la glycémie (0,85g/L) et un taux de lactates élevé (supérieur à 11mmol/L), comparé à la lactatémie (4,9mmol/L),. Ce différentiel (glucose épanchement < glucose sanguin – 0.2 g/l et lactates épanchement > lactates sang + 2 mmol/l) est évocateur d’un processus infectieux et témoigne de la consommation du glucose par les bactéries et d’un métabolisme anaérobique local conduisant à la production de lactate. La cytologie montre de nombreux neutrophiles, macrophages, et surtout des bactéries intracellulaires permettant ainsi de confirmer le diagnostic de pyothorax.
Diagnostic différentiel d’un épanchement pleural particulaire avec présence de bactéries : Pyothorax
Le pyothorax chez le chien peut avoir différentes origines. Il s’agit d’une inflammation pleurale secondaire à une infection, le plus souvent bactérienne. Les causes les plus fréquentes incluent la migration d’un corps étranger inhalé ou per-cutané (notamment des épillets), la rupture d’un abcès pulmonaire, une complication d’une pneumonie sévère (par fausse déglutition notamment) et une dissémination hématogène. Des traumatismes pénétrants du thorax, comme des morsures, peuvent également conduire à une inoculation directe de bactéries. Plus rarement, un parasitisme pulmonaire marqué, la rupture d’une masse pulmonaire, une infection fongique disséminée ou encore des complications postopératoires de thoracotomie peuvent être à l’origine d’un épanchement purulent. Dans le cas de Roxane, la présence d’une plaie cutanée thoracique (même ancienne) rend l’hypothèse d’une inoculation directe par traumatisme pénétrant ou morsure fortement suspecte.
Hospitalisation et gestion d’un pyothorax
Des drains thoraciques (Mila®) sont ensuite posés entre le 8 et 9 ème espace intercostal sous sédation (midazolam, fentanyl, propofol) en utilisant une technique de Seldinger modifiée (décrite ci-après). Cela a permis d’améliorer le patron respiratoire de Roxane en retirant 800 mL de liquide purulent. Un rinçage puis l’administration de ropivacaïne diluée est effectué afin de conférer une analgésie locale.
Le placement des drains est contrôlé par des radiographies thoraciques. Une antibiothérapie empirique (Ampicilline/Sulbactam 30 mg/Kg IV TID) à large spectre est initiée immédiatement après le prélèvement pour culture et antibiogramme.
Roxane étant un chien, un examen d’imagerie avancé (tomodensitométrique) est recommandé en première intention, afin de préciser l’origine de l’infection.
Le scanner montre un épanchement et une infiltration pleurale bilatérale avec un pannus médiastinal, plus marqués à droite ainsi qu’un épaississement diffus des graisses sous-cutanées en région thoraco-abdominale ventro-latérale, plus prononcé à gauche, suggérait un œdème ou un hématome lié à la plaie observée. L’examen révèle également une lésion cavitaire entre les lobes caudal droit et accessoire (pulmonaire ou pleural), pouvant indiquer une bulle ou bleb pulmonaire.
Ces images suggèrent fortement une pleurésie infectieuse. Les hypothèses principales incluent une plaie perforante, un corps étranger migrant non identifié de façon définitive, ou une translocation bactérienne. Il est important de noter que l’absence de corps étranger visible ne permet pas de l’exclure de façon définitive.
Approche thérapeutique et évolution
Le traitement médical initial comprend des vidanges de l’espace pleural via les drains et une antibiothérapie large spectre injectable. Cependant, au cours de l’hospitalisation, les drains présentent un dysfonctionnement avec accumulation de liquide dans les tissus sous-cutanés puis une impossibilité de permettre la vidange de l’épanchement pleural. Cette situation, combinée aux lésions pulmonaires identifiées au scanner, motive une gestion chirurgicale.
Une sternotomie exploratrice révèle d’importants remaniements du médiastin avec de multiples adhérences fermes entre le médiastin, la plèvre pariétale et le diaphragme nécessitant un retrait du médiastin. Au cours de la chirurgie, une fuite active sur le lobe crânial droit est identifiée motivant la réalisation d’une lobectomie. Un échantillon du médiastin a été envoyé pour analyse bactériologique. Malgré une recherche minutieuse, aucun corps étranger macroscopique n’est identifié.
L’évolution de Roxane en postopératoire est favorable. Une production de liquide importante persistant en post-opératoire motive l’ajout de Marbofloxacine (4 mg/Kg IV SID). Par la suite, la production des drains diminue progressivement et l’aspect macroscopique et microscopique de l’épanchement s’améliore (passage à un liquide séro-hémorragique et examen cytologique ne montrant plus de bactérie ainsi qu’une population neutrophilique moins importante avec des signes de toxicité moindre). 4 jours après la chirurgie, les drains sont retirés (production de 0,3mL/Kg/h à ce moment-là). Après 9 jours d’hospitalisation, un retour au domicile est organisé avec un traitement antibiotique (Amoxicilline/Acide clavulanique 13mg/Kg PO BID 10 jours et Marbofloxacine 4mg/Kg PO SID 6 jours), anti-inflammatoire (Meloxicam 0,1mg/Kg PO SID, 5 jours) et paracétamol (13mg/Kg PO BID, 3 jours) . Des suivis téléphoniques ont été réalisés depuis et Roxane est en bonne santé.
Discussion
La cause exacte du pyothorax est fréquemment inconnue. Historiquement, le pyothorax chez le chat était souvent le résultat de morsures, il semblerait que l’aspiration de la flore buccale soit une cause fréquente actuellement (extension d’une infection parapneumonique) (Barrs et al. 2005). Chez le chien, la migration de corps étrangers inhalés et les traumatismes pénétrants du thorax sont les étiologies les plus fréquemment rapportées, en particulier dans les régions à risque (Small Animal Critical Care Medicine 2022). Pour cette raison là, bien qu’il ne s’agisse pas d’une règle absolue, un scanner est fréquemment recommandé en première intention chez le chien si les moyens des propriétaires le permette. Il est à noter que chez les chats, bien qu’un examen scanner puisse également être réalisé en première intention, les infections secondaire à la migration de corps étrangers étant moins fréquentes, cet examen peut également n’être réalisé qu’en seconde intention, en cas d’échec du traitement médical. Dans le cas de Roxane, l’étiologie la plus probable était soit l’inoculation par la plaie thoracique (même cicatrisée) ou un corps étranger végétal non visible à l’imagerie.
La prise en charge du pyothorax chez le chien et le chat est initialement médicale, reposant sur la pose de drain thoracique et une antibiothérapie débutée à large spectre puis ciblée après obtention de l’antibiogramme. La durée du traitement dépend de la réponse clinique, avec des critères de retrait des drains incluant notamment une production de liquide inférieure à 2,2 mL/Kg/jour et la résolution de l’infection à la cytologie (Small Animal Critical Care Medicine 2022). Des lavages thoraciques via les drains, avec du sérum physiologique stérile (10 à 20 mL/Kg toutes les 6 à 12 heures), peuvent être réalisés en cas d’épanchement trop épais et permettraient de réduire la durée de nécessité des drains (Demetriou et al. 2002). Ces lavages visent à diluer le pus et à améliorer l’efficacité du drainage. Lors de contraintes financière importante, une vidange par thoracocenthèse simple est envisageable, toutefois les risques d’échec du traitement médical sont bien supérieur comparé à la mise en place de drain thoracique, du fait d’un moins bon contrôle de la source infectieuse.
Enfin, la chirurgie est indiquée en cas de réponse insuffisante au traitement médical (drainage inefficace, absence d’amélioration clinique, production persistante) ou en première intention si un corps étranger ou un abcès pulmonaire est identifié (Small Animal Critical Care Medicine 2022). Dans le cas de Roxane, la combinaison d’un drainage inefficace (dysfonctionnement des drains) et les résultats du scanner ont rapidement orienté vers une prise en charge chirurgicale.
Le pronostic est généralement bon, avec un taux de succès combiné de 86% (Demetriou et al. 2002).
Bibliographie
– BARRS, Vanessa R., ALLAN, Graeme S., MARTIN, Patricia, BEATTY, Julia A. et MALIK, Richard, 2005. Feline pyothorax: A retrospective study of 27 cases in Australia. Journal of Feline Medicine and Surgery. août 2005. Vol. 7, n° 4, pp. 211-222. DOI 10.1016/j.jfms.2004.12.004.
– DEMETRIOU, J. L., FOALE, R. D., LADLOW, J., MCGROTTY, Y., FAULKNER, J. et KIRBY, B. M., 2002. Canine and feline pyothorax: a retrospective study of 50 cases in the UK and Ireland. The Journal of Small Animal Practice. septembre 2002. Vol. 43, n° 9, pp. 388-394. DOI 10.1111/j.1748-5827.2002.tb00089.x.
– Small Animal Critical Care Medicine, 2022. [en ligne]. [Consulté le 11 décembre 2025]. ISBN 978-0-323- 76469-8. Disponible à l’adresse : https://shop.elsevier.com/books/small-animal-critical-care- medicine/silverstein/978-0-323-76469-8
