Consensus de l’ACVIM sur le diagnostic et la gestion de l’incontinence urinaire chez le chien.

L’incontinence urinaire (IU) est un trouble de la miction qui peut survenir chez les chiens de tout âge, de tout sexe et de toute race, selon la cause sous-jacente et le moment d’apparition. Bien que les approches diagnostiques et thérapeutiques des différentes formes d’IU chez le chien aient été largement abordées dans des articles de revue détaillés, les études cliniques prospectives de grande envergure comparant l’efficacité des traitements demeurent limitées en médecine vétérinaire. Les objectifs de ce consensus sont donc de fournir des lignes directrices concernant les examens diagnostiques recommandés et le traitement des différentes causes d’incontinence urinaire chez le chien. Nous vous proposons ici un résumé non exhaustif de cette publication disponible en libre accès.

Sommaire :

1. Physiologie
   1. Phase de stockage
   2. Phase de vidange
2. Classification de l’incontinence urinaire
3. Démarche diagnostique
   1. Examen clinique et neurologique
   2. Volume résiduel post-vidange
   3. Analyse d’urine
   4. Imagerie
4. Traitements
   1. Traitements des troubles du stockage
      1. USMI
      2. Uretères ectopiques
      3. Instabilité du détrusor
   2. Traitements des troubles de la vidange
      1. Obstructions fonctionnelles des voies urinaires (FOO)
      2. Obstructions mécaniques des voies urinaires (MOO)
5. Conclusion

1. Physiologie

Le fonctionnement normal du bas appareil urinaire chez le chien comprend le stockage et la vidange de l’urine. Le contrôle nerveux de la miction est assuré par une coordination entre les systèmes nerveux autonomes et somatiques.

1.1. Phase de stockage

Lors de la phase de stockage, une distension vésicale légère active des signaux afférents transmis par le nerf pelvien vers la substance grise périaqueducale, centre intégrateur entre la vessie, le tronc cérébral et le cortex. Le centre pontique du stockage stimule le sphincter urétral externe via le nerf honteux, assurant sa contraction et le maintien de la continence. Parallèlement, l’innervation sympathique (L1–L4), via le nerf hypogastrique, induit une relaxation du détrusor et une contraction du sphincter urétral interne. L’effet global est une vessie relâchée et un urètre fermé, permettant le stockage de l’urine.

1.2. Phase de vidange

La phase de vidange de la vessie commence lorsque celle-ci atteint un volume suffisant. L’étirement de la paroi vésicale active alors des signaux nerveux transmis par le nerf pelvien vers la moelle épinière et le tronc cérébral, ce qui déclenche le réflexe de miction. Ce réflexe active le centre pontique de la miction, qui envoie des messages descendants vers les segments sacrés de la moelle épinière afin de coordonner la vidange vésicale. Le système nerveux parasympathique, via le nerf pelvien, joue un rôle central dans cette phase. Il entraîne la libération d’acétylcholine, laquelle stimule les récepteurs muscariniques M3 présents dans la vessie. Cette activation provoque la contraction du muscle détrusor et la relaxation de l’urètre, permettant ainsi l’évacuation de l’urine. Dans des conditions normales, la phase de miction volontaire est initiée si le moment et le lieu sont appropriés. Une interruption des connexions entre les fibres musculaires et une atonie du détrusor peuvent survenir lorsque la vessie est trop distendue.

2. Classification de l’incontinence urinaire

L’incontinence urinaire chez le chien se divise classiquement en troubles du stockage et troubles de la vidange. Cette distinction repose principalement sur l’évaluation du volume résiduel post-vidange (PVRV).

Les troubles du stockage se manifestent par une incontinence associée à un PVRV normal. La cause la plus fréquente est l’incompétence du mécanisme sphinctérien urétral (USMI), observée surtout chez les femelles stérilisées, mais également chez les mâles. Des anomalies congénitales, telles que l’ectopie urétérale, ou des troubles fonctionnels comme l’instabilité détrusorienne, peuvent également être impliqués.

Les troubles de la vidange se caractérisent par un PVRV élevé et peuvent être d’origine fonctionnelle ou mécanique. Les obstructions fonctionnelles (FOO) correspondent à une incapacité de contraction du détrusor et/ou de relaxation urétrale en l’absence de lésion neurologique centrale identifiée. Les obstructions mécaniques (MOO) résultent quant à elles d’un obstacle anatomique intraluminal, mural ou extramural. Dans les deux cas, une incontinence par « trop plein » peut apparaître lorsque la pression intra vésicale dépasse la pression urétrale.

3. Démarche diagnostique

3.1. Examen clinique et neurologique

Tout chien présentant une incontinence urinaire doit faire l’objet d’un examen clinique complet, incluant un examen rectal et une palpation de la vessie, de l’urètre et du périnée. Un examen neurologique ciblé est indispensable afin d’identifier une éventuelle atteinte centrale ou périphérique. Certaines affections neurologiques peuvent se manifester principalement par des troubles urinaires, tandis que l’incontinence peut également être secondaire à une dysfonction neurologique plus globale.

3.2. Volume résiduel post-vidange

La mesure du PVRV peut contribuer à différencier un trouble du stockage d’un trouble de la vidange : en effet, un PVRV élevé suggère un trouble de la vidange, tandis qu’un PVRV normal associé à une incontinence oriente vers un trouble du stockage urinaire.

Chez le chien, un PVRV inférieur à 1 mL/kg est considéré comme normal, tandis qu’une valeur supérieure à 3 mL/kg indique une rétention urinaire. L’échographie est la méthode de choix pour son estimation, la formule volumétrique bidimensionnelle V = longueur × largeur × hauteur × 0,52 étant considérée comme la plus précise, tant en médecine humaine que vétérinaire.

V = longueur × largeur × hauteur × 0,52

3.3. Analyse urinaire

Une analyse d’urine associée à une culture bactériologique est recommandée chez tous les chiens incontinents. La bactériurie est fréquemment secondaire à l’incontinence elle-même, et le traitement antibiotique n’est généralement pas indiqué en l’absence de signes cliniques, excepté avant une procédure interventionnelle.

3.4. Imagerie

La radiographie abdominale permet principalement d’exclure certaines causes mécaniques de troubles de la vidange, notamment les urolithes et anomalies osseuses, et d’évaluer la position de la vessie.

L’échographie abdominale constitue un examen non invasif de choix pour l’évaluation globale du tractus urogénital, incluant les reins et les voies urinaires basses, et présente une bonne sensibilité pour le dépistage des ectopies urétérales. Toutefois, elle ne permet pas toujours de localiser précisément le site d’abouchement des uretères ni d’exclure formellement une ectopie.

La cystoscopie reste la méthode de référence pour le diagnostic définitif des ectopies urétérales et permet, en cas de forme intramurale, une prise en charge interventionnelle immédiate.

4. Traitements

4.1. Traitement des troubles du stockage

4.1.1. Incompétence du sphincter urétral (USMI)

L’USMI est traitée en première intention par des alpha-agonistes, principalement la phénylpropanolamine, dont le mécanisme d’action repose principalement sur la stimulation des récepteurs adrénergiques du sphincter urétral interne. Les œstrogènes, qui augmentent l’expression de ces récepteurs, constituent un traitement de seconde intention chez la femelle.
Chez le mâle, la testostérone peut être envisagée après exclusion d’un trouble de la vidange.
Une surveillance de la pression artérielle est recommandée lors des traitements alpha-agonistes.

En cas d’échec du traitement médical, des options interventionnelles peuvent être proposées, incluant les injections d’agents volumateurs urétraux ou la mise en place d’un sphincter urétral artificiel, cette dernière offrant les meilleurs résultats à long terme, avec un plus faible taux de récidive. La mise en place d’un sphincter urétral artificiel constitue donc l’option de choix chez les jeunes chiens.

4.1.2. Uretères ectopiques

Les uretères ectopiques ne répondent pas au traitement médical. L’ablation cystoscopique des uretères ectopiques intramuraux représente le traitement de choix et peut être réalisée lors de la procédure diagnostique.

4.1.3. Instabilité du détrusor

L’instabilité du détrusor, bien que difficile à confirmer chez le chien, peut justifier un essai thérapeutique par anti muscarinique, tel que l’oxybutynine, chez les animaux réfractaires aux traitements standards.

4.2. Traitement des troubles de la vidange

4.2.1. FOO

Les obstructions fonctionnelles des voies urinaires sont généralement traitées par des alpha-antagonistes, permettant la relaxation du muscle lisse de l’urètre (sphincter urétral interne), associés si nécessaire à des myorelaxants squelettiques (diazépam ou alprazolam). En cas d’atonie vésicale secondaire, les parasympathomimétiques tels que le béthanéchol peuvent être envisagés, bien que leur efficacité soit incertaine.

4.2.2 MOO

Les obstructions mécaniques constituent une urgence médicale. Leur prise en charge rapide est essentielle afin de limiter les lésions irréversibles du détrusor. Les techniques interventionnelles mini-invasives, notamment la cystoscopie, sont privilégiées afin de réduire la morbidité et le risque de complications à long terme.

Conclusion

L’incontinence urinaire chez le chien est une affection multifactorielle nécessitant une démarche diagnostique rigoureuse et structurée. La distinction entre troubles du stockage et de la vidange, associée à l’évaluation du volume résiduel post-mictionnel, constitue la pierre angulaire de la prise en charge. Bien que les options thérapeutiques soient nombreuses, le choix du traitement doit être individualisé en fonction de l’étiologie, de l’âge de l’animal et de la réponse clinique, en s’appuyant sur les recommandations issues de ce consensus.